发文单位:国务院办公厅

国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知

国家卫生计生委办公厅
国家中医药管理局办公室关于印发脑卒中综合防治工作方案的通知国卫办疾控发〔2016〕49号

日前,国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》,这是首次以国务院名义印发慢性病防治规划,是今后5-10年做好慢性病防治工作、提高居民健康期望寿命、推进健康中国建设的纲领性文件,是贯彻落实全国卫生与健康大会精神、努力全方位、全周期保障人民健康的重大举措,对于全面建设小康社会、推进健康中国建设具有重大意义。

文  号:国办发〔2017〕12号

国办发〔2017〕12号

各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:

一、《规划》的起草背景

发布日期:2017-1-22

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》,进一步加强脑卒中综合防治工作,降低脑卒中危害,保障人民群众健康权益。国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《脑卒中综合防治工作方案》(可从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,请各地认真组织实施,切实落实各项工作内容和有关要求,加强督查考核,保证方案目标如期实现。

《规划》所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病,以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病,我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上,已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。党中央、国务院高度重视慢性病防治工作,国民经济和社会发展“十三五”规划纲要和“健康中国2030”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求,并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标。

执行日期:2017-1-22

《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》已经国务院同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室2016年12月2日

“十二五”期间,各地区、各有关部门认真贯彻落实《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》,积极推进慢性病综合防治策略,健康支持性环境持续改善,群众健康素养逐步提升,慢性病综合防控成效初显。但是,当前全社会对慢性病防控的重视程度仍然较低,群众自我保健意识薄弱,现有防治体系和服务能力难以满足人民群众的健康需求,慢性病防治形势仍然严峻。为此,按照党中央、国务院统一部署,根据我国慢性病流行和防治状况,国家卫生计生委会同相关部门编制了本规划。

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:

国务院办公厅

脑卒中综合防治工作方案

二、《规划》的主要特点

《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》已经国务院同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2017年1月22日

脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病,根据《中国居民营养与慢性病状况报告》,2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万,是第一位死因,其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神,降低脑卒中危害,实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标,依据《“健康中国2030”规划纲要》,制定本方案。

《规划》坚持目标导向和问题导向,突出了系统性、指导性、操作性,具有以下鲜明特点:

国务院办公厅

中国防治慢性病中长期规划

一、 工作目标

一是突出慢性病防治工作的综合性和社会性。慢性病防治是一项社会系统工程,需要各级政府、有关部门以及全社会的共同参与,《规划》提出要健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制,就是强调要统筹资源,调动各方的积极性、主动性、创造性,共同发力,将健康融入所有政策,融入百姓生活。

2017年1月22日

(2017—2025年)

坚持以人民健康为中心,坚持预防为主、防治结合、中西医并重,加强脑卒中防治体系建设,实施脑卒中综合防控策略和措施,开展脑卒中高危人群筛查和干预,推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年,脑卒中发病率增长速度降到5%以下,心脑血管疾病死亡率下降10%。

中原防治慢性传播疾病中长时间规划,国家卫生计划生育委员会办公室公厅。二是强调个人健康责任。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念,提出构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式,促进群众自觉形成健康的行为和生活方式,在科学指导下开展自我健康管理,人人参与、人人尽力、人人享有,形成卫生与健康治理新格局。

(此件公开发布)

为加强慢性病防治工作,降低疾病负担,提高居民健康期望寿命,努力全方位、全周期保障人民健康,依据《“健康中国2030”规划纲要》,制定本规划。

二、 工作内容

三是目标明确可操作。《规划》提出了降低因重大慢性病导致的过早死亡率的核心目标,这与世界卫生组织《2013-2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》和联合国2030年可持续发展议程的发展目标一致。围绕核心目标,《规划》从防治效果、早期发现和管理、危险因素控制、健康支持性环境建设等方面设置了16项主要量化指标,使目标任务具体化,工作过程可操作、可衡量、可考核。

中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)

一、规划背景

深化部门协作,推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容,逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度,建立脑卒中综合防控部门协作机制,在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制,倡导膳食结构多样化,开展控烟减盐控油等健康生活方式行动,加强幼儿园、中小学的健康教育工作,培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动,加强群众性体育活动的科学指导,发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境,强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检,逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。

三、《规划》的核心内容

为加强慢性病防治工作,降低疾病负担,提高居民健康期望寿命,努力全方位、全周期保障人民健康,依据《“健康中国2030”规划纲要》,制定本规划。

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病,以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病,已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快,居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现,慢性病发病、患病和死亡人数不断增多,群众慢性病疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

加强科普宣传,提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育,建立健全健康教育体系,普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息,建立全国脑卒中健康教育媒体资源库,确保信息的科学性和实用性,依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性,借力新媒体提高信息传播可及性和群众参与度,提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将脑卒中健康教育作为重点内容,鼓励社会组织和脑卒中防治机构共同行动,推动建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式,教育引导人民群众树立正确健康观,促进群众形成健康的行为和生活方式。

《规划》首先阐述了慢性病防治工作的重要性和必要性,总结了“十二五”期间我国慢性病防治工作取得的成绩,分析了面临的主要问题和挑战,强调了防治任务的长期性和艰巨性。《规划》明确了今后5-10年实施慢性病综合防控战略的总体思路,提出要坚持正确的卫生与健康工作方针,以提高人民健康水平为核心,以深化医药卫生体制改革为动力,以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点,以健康促进和健康管理为手段,坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导,推动由疾病治疗向健康管理转变。

一、规划背景

近年来,各地区、各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,深化医药卫生体制改革,着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作,初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注,健康支持性环境持续改善,群众健康素养逐步提升,为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

推动关口前移,做好高血压等慢性病管理。在有条件的地区,乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导,提供平衡膳食、身体活动、养生保健等咨询服务。全面实施35岁以上人群首诊测血压制度,高血压患者及时纳入基本公共卫生服务。推进家庭医生签约服务,优先覆盖高血压等慢性病患者,将公共卫生、基本医疗、基本药物和约定的健康管理服务相结合,与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的服务。培育社区健康指导员和志愿者,指导高血压等慢性病患者开展自我健康管理。到2020年,我国18岁以上居民高血压知晓率达到60%,治疗率达到55%,治疗控制率达到40%。

《规划》明确提出,到2020年和2025年,力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较2015年降低10%和20%的核心目标,并提出了16项具体工作指标。《规划》以慢性病的三级预防为主线,强调防治结合、全程管理,针对一般人群、高危人群、患者三类目标人群提出了针对性的策略措施,同时按照从主体到支持性环境的顺序,针对政策支持、社会支持和技术支持等方面提出了相应的措施要求。

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病,以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病,已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快,居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现,慢性病发病、患病和死亡人数不断增多,群众慢性病疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

二、总体要求

坚持项目引领,加大高危人群筛查与干预力度。继续实施脑卒中高危人群筛查和干预项目,采取多种方式调动各地项目工作积极性,对高危人群和患者实施有效健康干预,提高脑卒中知晓率、治疗率和控制率。在国家卫生计生委的组织领导下,充分发挥脑卒中防治工程委员会在项目中的技术指导作用。各省级卫生计生行政部门制订项目工作方案,明确符合条件的医疗卫生机构作为脑卒中筛查和干预项目承担单位,脑卒中筛查与防治基地医院承担所在辖区技术指导工作,项目办公室设在各级疾控部门。

一是加强健康教育,提升全民健康素质。从健康知识普及和健康行为促进两个方面入手,强调科学、实用、有针对性的慢性病防治健康教育,提出针对儿童、职工、社区居民等不同人群的健康促进重点。

近年来,各地区、各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,深化医药卫生体制改革,着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作,初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注,健康支持性环境持续改善,群众健康素养逐步提升,为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

指导思想。

项目地区基层医疗卫生机构开展社区组织发动工作,对筛查点40岁以上居民进行脑卒中危险因素调查和初筛,对筛查出的高危人群由项目医院进行进一步检查,确诊为患者的及时进行规范化诊疗,高危人群由基层医疗卫生机构在项目医院的指导下制定干预方案,定期随访。完善项目信息交换工作平台,健全国家、省、地市、县数据共享机制,筛查干预数据由项目承担单位收集后,经项目医院和市级疾控中心共同审核后报出,省级疾控中心汇总整理及时上报脑卒中防治工程委员会和中国疾控中心,共同对数据进行整理分析,为评价项目效果、制订防控政策提供依据。有条件的地区全面推广项目成功经验和适宜技术,积极推进在医院就诊的高危人群和其他疾病患者中开展脑卒中机会性筛查。

二是实施早诊早治,降低高危人群发病风险。强调慢性病的二级预防,以血压、血糖、血脂、体重、肺功能、大便隐血等指标监测为重点,推进居民健康体检,促进慢性病早期发现,逐步开展慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。

二、总体要求

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略,认真落实党中央、国务院决策部署,统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念,坚持正确的卫生与健康工作方针,以提高人民健康水平为核心,以深化医药卫生体制改革为动力,以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点,以健康促进和健康管理为手段,提升全民健康素质,降低高危人群发病风险,提高患者生存质量,减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾,实现由以治病为中心向以健康为中心转变,促进全生命周期健康,提高居民健康期望寿命,为推进健康中国建设奠定坚实基础。

提升诊疗能力,推进多学科融合卒中中心建设。各地卫生计生行政部门根据医疗机构设置规划和医疗资源布局,优化卒中诊疗资源配置,组织二级以上医院开展多学科融合的卒中中心建设。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会对卒中中心的建设、评估、验收、管理等工作,进行技术支持和指导。到2020年,60%以上县、80%以上市、100%省建设至少1家符合要求的卒中中心。省级卫生计生行政部门指定一家技术实力强的卒中中心,作为区域内脑卒中诊疗、康复技术指导和质量控制中心,加强区域内卒中防治和康复管理。到2020年,卒中中心相关医务人员均应当接受脑卒中防治等技术培训。

三是强化规范诊疗,提高治疗效果。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围,积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗,规范诊疗行为,优化诊疗流程,提高诊疗服务质量。

(一)指导思想。

基本原则。

强化康复服务,提升脑卒中患者生活质量。推动卒中康复工作,实施早期介入、分阶段康复的全程管理,最大限度恢复患者自理能力,促进回归社会。在脑卒中患者急性期早期介入康复治疗,待患者进入慢性康复期,及时转入基层医疗卫生机构接受规范化康复治疗,对出院患者进行康复指导。加强基层医疗卫生机构康复能力建设,制定符合基层医疗卫生机构康复要求的规范、路径和指南,加强基层康复医务人员培训,使其具备卒中康复基本知识,掌握基本技术,提高康复能力。

四是促进医防协同,实现全流程健康管理。强调疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构的分工协作和优势互补,建立健康管理长效工作机制,推进慢性病防、治、管整体融合发展。

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略,认真落实党中央、国务院决策部署,统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念,坚持正确的卫生与健康工作方针,以提高人民健康水平为核心,以深化医药卫生体制改革为动力,以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点,以健康促进和健康管理为手段,提升全民健康素质,降低高危人群发病风险,提高患者生存质量,减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾,实现由以治病为中心向以健康为中心转变,促进全生命周期健康,提高居民健康期望寿命,为推进健康中国建设奠定坚实基础。

坚持统筹协调。统筹各方资源,健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制,将健康融入所有政策,调动社会和个人参与防治的积极性,营造有利于慢性病防治的社会环境。

发挥中医药作用,开展中医特色健康管理。发挥中医治未病优势,开展脑卒中中医药防治研究,总结形成脑卒中中医健康干预方案并在医疗机构推广实施。加强中西医结合,开展脑卒中中医药健康管理服务。以基层医疗卫生机构中医综合服务区为重点,深化中医药基本公共卫生服务提供,向脑卒中患者、高危人群提供中医医疗保健服务和中医特色康复服务。有条件的中医医院开展脑卒中等专业联合诊疗,综合多专业资源和中药、中医技术等方法,提高中医药防治脑卒中临床疗效。

五是完善保障政策,切实减轻群众就医负担。从医疗保障和救助、药品供应两个方面入手,一方面强调医保救助政策要充分发挥引导防治重心下沉和兜底困难人群的作用,另一方强调药品生产供应要以提高药物可及性为主要目标,通过降低药品价格、完善用药目录等,满足患者用药需求。

(二)基本原则。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念,促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式,将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期,推动人人参与、人人尽力、人人享有。

加强体系建设,构建脑卒中全程管理服务模式。各级卫生计生行政部门组织协调医院、基层医疗卫生机构和疾控机构建立脑卒中地方防控工作网络,着力构建双向转诊、上下联动、防治结合、中西医并重的脑卒中分级诊疗模式,推动预防、筛查、干预、治疗、康复全程管理服务。各级卫生计生行政部门制订辖区脑卒中防治工作方案,组织实施脑卒中防治工作,开展督导评估。二级及以上医疗机构联合院前急救机构,提供规范高效的诊疗服务,对辖区内基层医疗卫生机构开展脑卒中防治技术指导、支持和对口支援。基层医疗卫生机构建立脑卒中高危人群和患者动态管理档案,开展辖区内健康教育、高危人群筛查、健康干预管理、患者转诊和康复指导等服务。各级疾病预防控制机构开展脑卒中及其危险因素监测、综合防控干预策略与措施的实施指导及防控效果考核评价。

六是控制危险因素,营造健康支持性环境。针对影响健康的环境和行为危险因素,提出具体干预措施,体现将健康融入所有政策。提出推动慢性病综合防控示范区创新发展,强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务。

坚持统筹协调。统筹各方资源,健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制,将健康融入所有政策,调动社会和个人参与防治的积极性,营造有利于慢性病防治的社会环境。

坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制,强化慢性病早期筛查和早期发现,推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同,坚持中西医并重,为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

加大科研力度,推动成果转化和适宜技术应用。强化脑卒中防治研究,推进脑卒中相关科研项目。推动成立中华医学会脑血管病分会。联合高新技术研究院所等机构,加强脑卒中防治基础研究、应用研究和转化医学研究,推动学科专业水平的提高和融合。结合脑卒中防控实际需求,遴选成熟有效的脑卒中预防、诊疗、康复保健、中医药等适宜技术,加快科技成果转化和应用推广。在信息共享、能力建设和技术研发等方面加强国际交流与合作。

七是统筹社会资源,创新驱动健康服务业发展。鼓励、引导、支持社会力量开展慢性病防治服务,促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合,推动互联网创新成果应用,探索慢性病健康管理服务新模式。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念,促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式,将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期,推动人人参与、人人尽力、人人享有。

坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求,确定针对性的防治目标和策略,实施有效防控措施。充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用,提升各地区慢性病防治水平。

健全监测网络,提高信息化管理水平。建立心脑血管事件报告机制,加强死因监测工作,逐步实现脑卒中发病、患病、死亡和危险因素信息的动态管理。制定全国统一的数据采集和质量控制标准,建立全国脑卒中防治数据库,运用大数据等技术,加强脑卒中防治信息分析与利用,推动脑卒中防治数据的开发与共享,为卫生决策、临床支持、人才培养、科技创新、产业发展和百姓健康提供开放、便捷的数据共享和信息服务。

八是增强科技支撑,促进监测评价和研发创新。强调建立国家、省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制,逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新。提出系统加强慢性病防治科研布局,推动科技成果转化和适宜技术应用。

坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制,强化慢性病早期筛查和早期发现,推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同,坚持中西医并重,为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

规划目标。

三、工作步骤

四、《规划》的落实

坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求,确定针对性的防治目标和策略,实施有效防控措施。充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用,提升各地区慢性病防治水平。

到2020年,慢性病防控环境显著改善,降低因慢性病导致的过早死亡率,力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年,慢性病危险因素得到有效控制,实现全人群全生命周期健康管理,力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命,有效控制慢性病疾病负担。

2016年到2018年。各地制订脑卒中综合防治工作方案,初步建成省、市两级脑卒中防治体系,提高脑卒中高危人群筛查和干预项目工作质量,有条件地区可根据服务需求扩大脑卒中高危人群筛查和干预项目受益人群。

为保障《规划》目标的实现,从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等4个方面,提出保障《规划》落实的措施。要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程,制定本地区慢性病防治规划及实施方案,建立监督评价机制,推动各项规划目标任务落实。2020年将对规划实施情况进行中期评估,2025年组织实施终期评估。

(三)规划目标。

中国慢性病防治中长期规划(2017—2025年)主要指标

2019年到2020年。完成覆盖全国的脑卒中防治体系建设,基本形成科学、合理、规范的脑卒中防治分工协作机制。国家卫生计生委对脑卒中防治工作进行评估,总结工作经验,形成可复制、可推广的有效模式。

到2020年,慢性病防控环境显著改善,降低因慢性病导致的过早死亡率,力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年,慢性病危险因素得到有效控制,实现全人群全生命周期健康管理,力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命,有效控制慢性病疾病负担。

主要指标

基线

2020年

2025年

属性

心脑血管疾病死亡率

241.3/10万

下降10%

下降15%

预期性

总体癌症5年生存率

30.9%

提高5%

提高10%

预期性

高发地区重点癌种早诊率

48%

55%

60%

预期性

70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率

11.96/10万

下降10%

下降15%

预期性

40岁以上居民肺功能检测率

7.1%

15%

25%

预期性

高血压患者管理人数

8835

10000

11000

预期性

糖尿病患者管理人数

2614

3500

4000

预期性

高血压、糖尿病患者规范管理率

50%

60%

70%

预期性

35岁以上居民年度血脂检测率

19.4%

25%

30%

预期性

65岁以上老年人中医药健康管理率

45%

65%

80%

预期性

居民健康素养水平

10%

大于20%

25%

预期性

全民健康生活方式行动县

80.9%

90%

95%

预期性

经常参加体育锻炼的人数

3.6

4.35

5

预期性

15岁以上人群吸烟率

27.7%

控制在25%以内

控制在20%以内

预期性

人均每日食盐摄入量

10.5

下降10%

下降15%

预期性

国家慢性病综合防控示范区覆盖率

9.3%

15%

20%

预期性

四、有关要求

中国慢性病防治中长期规划(2017—2025年)主要指标

三、策略与措施

各地要高度重视脑卒中防治工作,完善协调机制,确定工作目标,统筹各方资源,加大政策保障,根据本地区脑卒中流行现状和防控需求,制定并实施针对性的防治策略和措施。

主要指标

betway体育手机版 ,加强健康教育,提升全民健康素质。

以全面深化医药卫生体制改革为契机,落实分级诊疗制度,通过提高公共卫生服务均等化水平,提升脑卒中高危人群筛查干预服务质量。

基线

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系,普及健康科学知识,教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南,由专业机构向社会发布,广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识,规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育,根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动,提升健康教育效果。到2020年和2025年,居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

在全国范围内进一步建立脑卒中防治技术培训体系,开展专业技能培训,着力提高基层医疗卫生机构脑卒中防治服务能力,培养一批高水平、专业化的脑卒中防治人员队伍。

2020年

2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式,贯彻零级预防理念,全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育,实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动,依托村委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等,科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势,大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动,开展“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动,开发推广健康适宜技术和支持工具,增强群众维护和促进自身健康的能力。

国家卫生计生委、国家中医药管理局和各省级卫生计生行政部门对脑卒中防治工作开展督查考评,掌握工作进展,定期交流信息,及时发现工作中存在的问题,研究解决对策,及时督促整改,对防治效果进行综合评价。

2025年

专栏1健康教育与健康促进项目

属性

全民健康生活方式行动:“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动。

心脑血管疾病死亡率(1/10万)

健康教育:全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。

241.3/10万

实施早诊早治,降低高危人群发病风险。

下降10%

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压,发现高血压患者和高危人群,及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理,健全学生健康体检制度,推广老年人健康体检,推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容,将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

下降15%

2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构,开设戒烟咨询热线,提供戒烟门诊等服务,提高戒烟干预能力。促进体医融合,在有条件的机构开设运动指导门诊,提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导,提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度,实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施,12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

预期性

专栏2慢性病筛查干预与健康管理项目

总体癌症5年生存率(%)

早期发现和干预:癌症早诊早治,脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预,高血压、糖尿病高危人群健康干预,重点人群口腔疾病综合干预。

30.9%

健康管理:居民健康档案、健康教育、慢性病患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。

提高5%

强化规范诊疗,提高治疗效果。

提高10%

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围,积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗,形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序,健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

预期性

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台,加强慢性病诊疗服务实时管理与控制,持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理,规范诊疗行为,优化诊疗流程,努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间,推广应用癌症个体化规范治疗方案,降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

高发地区重点癌种早诊率(%)

促进医防协同,实现全流程健康管理。

48%

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥中国疾病预防控制中心、国家心血管病中心、国家癌症中心在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用,在条件成熟地区依托现有资源建设心血管病、癌症等慢性病区域中心,建立由国家、区域和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。各地区要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员,履行公共卫生职责,做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际,提高公共卫生服务能力,满足慢性病防治需求。

55%

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价;医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持;基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作,推进慢性病防、治、管整体融合发展。

60%

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任,完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式,鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理,培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

预期性

完善保障政策,切实减轻群众就医负担。

70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率(1/10万)

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策,探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务,鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸,开展对特殊人群的医疗扶助。

11.96/10万

2.保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产,提升仿制药质量,优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药,对于国内尚不能仿制的,积极通过药品价格谈判等方法,合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用,提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方,探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

下降10%

控制危险因素,营造健康支持性环境。

下降15%

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产,改善作业环境,严格控制尘毒危害,强化职业病防治,整洁城乡卫生,优化人居环境,加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境,提高各类公共体育设施开放程度和利用率,推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放,形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系,推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念,强化环境保护和监管,落实大气、水、土壤污染防治行动计划,实施污染物综合控制,持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度,降低环境污染对健康的影响。

预期性

2.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》,推动国家层面公共场所控制吸烟条例出台,加快各地区控烟立法进程,加大控烟执法力度。研究完善烟草与酒类税收政策,严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定,减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作,推动营养立法,调整和优化食物结构,倡导膳食多样化,推行营养标签,引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

40岁以上居民肺功能检测率(%)

3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手,培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求,与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合,全面提升示范区建设质量,在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用,带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

7.1%

专栏3健康支持性环境建设项目

15%

健康环境建设:大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目,卫生城镇创建、健康城镇建设,慢性病综合防控示范区建设。

25%

危险因素控制:减少烟草危害行动、贫困地区儿童营养改善项目、农村义务教育学生营养改善计划。

预期性

统筹社会资源,创新驱动健康服务业发展。

高血压患者管理人数(万人)

1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式,参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务,创新服务模式,促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制,拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道,鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

8835

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理,维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构,有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科,增加老年病床数量,为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系,开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

10000

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合,发展智慧健康产业,探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范,推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合,充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容,推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用,提供优质、便捷的医疗卫生服务。

11000

增强科技支撑,促进监测评价和研发创新。

预期性

1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息,实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度,建立国家、省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制,逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新,定期发布慢性病相关监测信息。以地市为单位,基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术,加强信息分析与利用,掌握慢性病流行规律及特点,确定主要健康问题,为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测,逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换,动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

糖尿病患者管理人数(万人)

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局,推进相关科研项目。进一步加强国家临床医学研究中心和协同创新网络建设,完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领,加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量,推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究,重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术,支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种,总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求,遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术,加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究,探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际慢性病防治交流与合作。

2614

专栏4慢性病科技支撑项目

3500

慢性病监测:疾病监测(慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记);环境健康危害因素监测(城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测);重点人群健康监测(学生健康危害因素和常见病监测)。

4000

慢性病科技重大项目和工程:健康保障重大工程,国家科技重大专项“重大新药创制”专项,国家重点研发计划“精准医学研究”、“重大慢性非传染性疾病防控研究”等重点专项有关内容。

预期性

科技成果转化和适宜技术应用:健康科技成果转移转化行动、基层医疗卫生服务适宜技术推广。

高血压、糖尿病患者规范管理率(%)

四、保障措施

50%

强化组织领导。各地区要将慢性病防治作为健康中国建设和深化医药卫生体制改革的重点内容,纳入地方重要民生工程,确定工作目标和考核指标,制定本地区慢性病防治规划及实施方案,强化组织实施,建立健全慢性病防治工作协调机制,定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

60%

落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划,加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制,发挥医保控费作用。国务院防治重大疾病工作部际联席会议办公室要发挥统筹协调作用,推动教育、科技、工业和信息化、民政、环境保护、住房城乡建设、农业、商务、新闻出版广电、体育、安全监管、食品药品监管、中医药等部门履行职责,形成慢性病防治工作合力。

70%

加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施,加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同,深化院校教育改革,加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养,支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业,加强有针对性的继续医学教育,着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度,促进人才成长发展和合理流动。

预期性

营造良好氛围。各地区、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策,宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道,增强社会对慢性病防治的普遍认知,形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

35岁以上居民年度血脂检测率(%)

五、督导与评估

19.4%

国家卫生计生委要会同有关部门制定本规划实施分工方案,各相关部门要各负其责,及时掌握工作进展,定期交流信息,联合开展督查和效果评价,2020年对规划实施情况进行中期评估,2025年组织规划实施的终期评估。各地区要建立监督评价机制,组织开展规划实施进度和效果评价,将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项,推动各项规划目标任务落实。

25%

30%

预期性

65岁以上老年人中医药健康管理率(%)

45%

65%

80%

预期性

居民健康素养水平(%)

10%

大于20%

25%

预期性

全民健康生活方式行动县(区)覆盖率(%)

80.9%

90%

95%

预期性

经常参加体育锻炼的人数(亿人)

3.6

4.35

5

预期性

15岁以上人群吸烟率(%)

27.7%

控制在25%以内

控制在20%以内

预期性

人均每日食盐摄入量(克)

10.5

下降10%

下降15%

预期性

国家慢性病综合防控示范区覆盖率(%)

9.3%

15%

20%

预期性

三、策略与措施

(一)加强健康教育,提升全民健康素质。

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系,普及健康科学知识,教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南,由专业机构向社会发布,广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识,规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育,根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动,提升健康教育效果。到2020年和2025年,居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式,贯彻零级预防理念,全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育,实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动,依托村(居)委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等,科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势,大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动,开展“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动,开发推广健康适宜技术和支持工具,增强群众维护和促进自身健康的能力。

专栏1 健康教育与健康促进项目

全民健康生活方式行动:“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动。

健康教育:全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。

(二)实施早诊早治,降低高危人群发病风险。

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压,发现高血压患者和高危人群,及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理,健全学生健康体检制度,推广老年人健康体检,推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容,将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构,开设戒烟咨询热线,提供戒烟门诊等服务,提高戒烟干预能力。促进体医融合,在有条件的机构开设运动指导门诊,提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导,提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度,实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施,12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

专栏2 慢性病筛查干预与健康管理项目

早期发现和干预:癌症早诊早治,脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预,高血压、糖尿病高危人群健康干预,重点人群口腔疾病综合干预。

健康管理:居民健康档案、健康教育、慢性病(高血压、糖尿病等)患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。

(三)强化规范诊疗,提高治疗效果。

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围,积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗,形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序,健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台,加强慢性病诊疗服务实时管理与控制,持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理,规范诊疗行为,优化诊疗流程,努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间,推广应用癌症个体化规范治疗方案,降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

(四)促进医防协同,实现全流程健康管理。

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥中国疾病预防控制中心、国家心血管病中心、国家癌症中心在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用,在条件成熟地区依托现有资源建设心血管病、癌症等慢性病区域中心,建立由国家、区域和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。各地区要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员,履行公共卫生职责,做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际,提高公共卫生服务能力,满足慢性病防治需求。

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价;医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持;基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作,推进慢性病防、治、管整体融合发展。

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任,完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式,鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理,培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

(五)完善保障政策,切实减轻群众就医负担。

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策,探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务,鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸,开展对特殊人群的医疗扶助。

2.保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产,提升仿制药质量,优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药,对于国内尚不能仿制的,积极通过药品价格谈判等方法,合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用,提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方,探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

(六)控制危险因素,营造健康支持性环境。

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产,改善作业环境,严格控制尘毒危害,强化职业病防治,整洁城乡卫生,优化人居环境,加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境,提高各类公共体育设施开放程度和利用率,推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放,形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系,推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念,强化环境保护和监管,落实大气、水、土壤污染防治行动计划,实施污染物综合控制,持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度,降低环境污染对健康的影响。

2.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》,推动国家层面公共场所控制吸烟条例出台,加快各地区控烟立法进程,加大控烟执法力度。研究完善烟草与酒类税收政策,严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定,减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作,推动营养立法,调整和优化食物结构,倡导膳食多样化,推行营养标签,引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手,培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求,与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合,全面提升示范区建设质量,在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用,带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

专栏3 健康支持性环境建设项目

健康环境建设:大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目,卫生城镇创建、健康城镇建设,慢性病综合防控示范区建设。

危险因素控制:减少烟草危害行动、贫困地区儿童营养改善项目、农村义务教育学生营养改善计划。

(七)统筹社会资源,创新驱动健康服务业发展。

1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式,参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务,创新服务模式,促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制,拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道,鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理,维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构,有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科,增加老年病床数量,为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系,开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合,发展智慧健康产业,探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范,推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合,充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容,推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用,提供优质、便捷的医疗卫生服务。

(八)增强科技支撑,促进监测评价和研发创新。

1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息,实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度,建立国家、省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制,逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新,定期发布慢性病相关监测信息。以地市为单位,基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术,加强信息分析与利用,掌握慢性病流行规律及特点,确定主要健康问题,为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测,逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换,动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局,推进相关科研项目。进一步加强国家临床医学研究中心和协同创新网络建设,完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领,加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量,推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究,重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术,支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种,总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求,遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术,加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究,探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际慢性病防治交流与合作。

专栏4 慢性病科技支撑项目

慢性病监测:疾病监测(慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记);环境健康危害因素监测(城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测);重点人群健康监测(学生健康危害因素和常见病监测)。

慢性病科技重大项目和工程:健康保障重大工程,国家科技重大专项“重大新药创制”专项,国家重点研发计划“精准医学研究”、“重大慢性非传染性疾病防控研究”等重点专项有关内容。

科技成果转化和适宜技术应用:健康科技成果转移转化行动、基层医疗卫生服务适宜技术推广。

四、保障措施

(一)强化组织领导。各地区要将慢性病防治作为健康中国建设和深化医药卫生体制改革的重点内容,纳入地方重要民生工程,确定工作目标和考核指标,制定本地区慢性病防治规划及实施方案,强化组织实施,建立健全慢性病防治工作协调机制,定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

(二)落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划,加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制,发挥医保控费作用。国务院防治重大疾病工作部际联席会议办公室要发挥统筹协调作用,推动教育、科技、工业和信息化、民政、环境保护、住房城乡建设、农业、商务、新闻出版广电、体育、安全监管、食品药品监管、中医药等部门履行职责,形成慢性病防治工作合力。

(三)加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施,加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同,深化院校教育改革,加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养,支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业,加强有针对性的继续医学教育,着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度,促进人才成长发展和合理流动。

(四)营造良好氛围。各地区、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策,宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道,增强社会对慢性病防治的普遍认知,形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

五、督导与评估

国家卫生计生委要会同有关部门制定本规划实施分工方案,各相关部门要各负其责,及时掌握工作进展,定期交流信息,联合开展督查和效果评价,2020年对规划实施情况进行中期评估,2025年组织规划实施的终期评估。各地区要建立监督评价机制,组织开展规划实施进度和效果评价,将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项,推动各项规划目标任务落实。

责任编辑:ang

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