黄洁夫

卫计委:5月起医患双方须签协议拒绝红包

广东牙医陈仲伟被砍身亡事件还未平息,重庆外科医生汪永钦又被三名患者砍成重伤。也许将广东伤医事件完全归咎于医患关系紧张不太妥当,毕竟砍人者患有精神疾病,但中国的医患关系发展至今,不仅达到了历史最低点,其涉及的暴力程度放在世界范围内来看也是绝无仅有。著名医学期刊《柳叶刀》(The
Lancet) 直言,「中国医生深陷危险。」

武汉大学中南医院「医患双方不收和不送红包协议书」上,某患者的签字在今天引爆了朋友圈。

  全国政协常委、中央保健办副主任、原卫生部副部长、协和医院肝胆外科医生

昨天,国家卫生计生委发通知,要求医患双方签署协议,承诺不收不送红包。这项工作计划从5月1日起在全国实施,二级以上医院必须实施。患者和主管医生签协议卫计委部署,医疗机构应在患者入院24小时内,由经治医师向患者或患方代表提供《医患双方不收和不送“红包”协议书》;二级以上医院(含开设住院床位的妇幼保健院、专科疾病防治院等)必须开展,其他医疗机构可参照执行。协议书的签署主体是患者和其主管医生。按通知要求,对于二级以上医院所有入院患者,由主管医师或病区主治医师与患者及其家属进行沟通,并代表医方在《医患双方不收和不送“红包”协议书》上签字。为体现医院法人代表责任,可在医方签名栏印制法人代表姓名。患方由患者或其家属签名。患者需承诺尊重医生国家卫生计生委同时公布了一份协议书参考文本,希望市级以上卫生计生行政部门据此制作辖区内统一的协议书,也允许医疗机构根据实际情况进行适当修改。在这一范本中,医生承诺的内容包括:尽心尽责为患者治疗疾病;充分履行告知义务,尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利;廉洁行医,不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品共计三项内容。患者要承诺的内容也是三条,除了不向医务人员送红包、贵重礼品,还包括“积极配合诊疗活动,如实提供病史等信息,尊重科学,对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定”;“尊重医务人员,爱护公共设施,服从管理和安排”。为确保“不收不送红包”的医患书面承诺能够落实,国家卫生计生委要求各级卫生计生行政部门加强监督检查,统一设立投诉电话。
反应医生:仅签协议难改现状
早在2012年,原卫生部发布的《公立医疗机构管理权力廉洁风险防控规则》中,已规定医生不收红包、患者不送红包并双向签字。但这项规定没完全落实。北京一位不愿透露姓名的三甲医院医生说,如果这次的协议以行政力量强制推行,医生和患者还是会签字,但体制不改变,仅一纸协议,难以改变现状。如果医生能够自由执业,是一个独立的品牌,则每个医生都会珍惜自己的声誉,不会收红包。市民:不送红包心里不踏实betway体育手机版到底是哪个人的错,七月起医生伤者双方须签协议拒绝红包。北京市民闫女士认为,“去大医院看病,排队几小时,医生给看病可能只有几分钟,哪有工夫签协议”对于住院患者倒是有可能和医生签这个协议,“但即使签了协议,要是听说其他患者已经送了红包,自己也不可能安心不送”。去年年底,闫女士的父亲在家乡一家三甲医院做手术,“因为离家近,手术前没去病房住,也没送红包,手术后听说同病房的两个患者都送了红包,父亲就一直不安,非要我也去送一个”。律师:医生收红包应受处罚中国医师协会法律事务部主任邓利强认为,医患之间的协议书是一种行为规范或行为倡导,对医患之间行为的界定有一定帮助,值得推广。具体能否落实,需要看卫生行政部门和医疗机构的执行。至于在协议书范本中,要求患者承诺“尊重医生,服从管理和安排”等内容,邓利强认为,这仅是行为倡导,“无论是否签署承诺书,伤医者都承担相应的法律责任”。同样,无论是否签署承诺,医生收受红包,也要受到相应的处罚。(原标题:5月起医患须签协议拒绝红包)

令人匪夷所思的是,中国人对医患关系的认知似乎陷入了怪圈。媒体报道医生拿回扣还搞过度医疗,患者指责医生收红包丧失医德,医生又说无良媒体挑拨离间,夸大新闻事实制造医患对立,还有专家分析道德沦丧导致砍人事件频发——在医患关系紧张的根源上,大多数人都搞错了重点。2014
年 06 月 03
日,长沙,湖南中医药大学第一附属医院,医护人员被患者殴打。/视觉中国

协议中患者签字的内容:我签这个协议是极不愿意的,这是对医患双方人格的最大侮辱,我劝你们这些主管卫生的饭桶们,少打麻将,多深入群众!

betway体育手机版 1

不计其数的调查早就揭示患者到底在想什么。2015 年,一篇发表在英国医学杂志
(British Medical Journal) 的中外联合调查,采访了广东省 7 家医院 166
名患者(2013 年广东省医疗纠纷事件超过 25000
例),患者纷纷承认他们不信任医生,因为他们觉得自己受到了不公正的待遇。患者认为药品和整体医疗费用虚高,医生给他们开的检查和药品处方,不是为了治好他们的疾病,而是为了实现收入最大化。

丁香园联系了武汉大学中南医院的多名医生,证实这份协议书出自该医院。

黄洁夫

医生也没好受到哪里去。2014
年,另外一篇在英国医学杂志发表的中外联合研究,调查了浙江省级、县级以及基层的
202 名医生,医生对他们的低收入感到非常委屈,在省级医院,有超过 80%
的医生一年赚到的钱低于 36000
元。与之相对应的是医生对工作强度的极大不满,有 46%
的省级医院医生,每天要看超过 100 个病人,每个病人平均就诊时间可能不到 4
分钟。换句话说,医生和患者本来都是受害者,但他们却成了敌人。让医患反目成仇的,其实是政府过去三十年失败的医疗改革。

网友们纷纷留言表示认同这名患者的看法,对于这份协议医生们更是有话要说。

  如果一个医生要不断去宣誓不收红包,这个誓言是无效的,作为医生,我不会签,这是不尊重医生和医学的表现。

1980 年代医改,公立医院被迫学会自立,政府却仍然垄断医疗管制。

@superdoctor:这是项带有职业污辱性的协议,不仅践踏了医生的尊严,也增加了患者对医生的负面情绪。这份协议约束不了收红包的人,但会让所有医生颜面尽失。

  谈医患关系

中国的医改从一开始就是跑偏的。1970
年代末,中国经济开始由计划向市场转变,医改也被提上议程,这一阶段医改可以总结为两个词:「自负盈亏」和「放权让利」。结果是,政府没有给予财政支持,却保留了公立医院体系。公立医院在
1980 年代初的收入来源有将近 60% 来自政府财政,到了 2003 年已经低于
10%,最近 10 年更是在 7% 左右徘徊。

@呼吸之友:想起某个真实的例子,在签这个协议的时候,直接跟医生说了一句:噢,对不起,红包还没准备好呢……这个协议,不知道是谁想出来的。我在签这个的时候,说什么都觉得奇怪。

betway体育手机版 ,  医生患者都是受害者

公立医院要养活自己,但是政府又对公立医院实施价格管制。政府将就诊、住院病床等基本医疗服务的价格人为压低到成本以下,同时又允许医院对药品加价
15%-20%,也允许医院将新的高科技医疗服务价格定得比成本高。1992
年卫生部下发《关于深化卫生改革的几点意见》,更是允许公立医院搞副业。医院卖出的药品越多、越新,医院赚到的钱就越多,帮助医院开昂贵新药的,当然是无辜的医生们。

这份协议源自卫计委 2014 年 5 月 1
日发布的通知,要求全国二级以上医院开展和住院患者签署《医患双方不收和不送「红包」协议书》。到现在已经执行一年多了,但作用似乎并不明显。

  记者:最近伤医事件不断发生,卫生部门有没有针对性的解决方案?

药品收入很快占到了医院收入的大头。1998-2003 年,中国城镇年均收入只增长
8.9%,但是城镇医疗费用却增长了
13.5%,农村的居民收入增长更是赶不上医疗费用增长。政府对医疗财政支出的陡然下降,导致许多贫困地区家庭不堪重负。2000
年,世界卫生组织 对 191
个成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国位列倒数第四。这就是以药养医、过度医疗的源头。

丁香园调查派曾经做过一个调查,共有 13698 名医生参与,其中有 13342
名来自二级以上医院,属于《通知》的约束人群。

  黄洁夫:伤医、杀医行为不仅是医患矛盾,它是犯罪;另外,医患关系的恶化牵扯到医疗体制改革。如果公立医院维持目前这个体制,很难解决好现在的医患关系。

2010 年 6
月起,绵阳市人民医院医生兰越峰反映过度医疗问题,一度沦为「走廊医生」。/视觉中国

调查结果显示:8 成医生要求签署该协议,如未签署,过半的医生将遭受处罚。

  记者:在你眼里,目前的医患矛盾到了什么程度?

城市公立医院人满为患的现象,其实在医改早期也形成了。美国西顿霍尔大学的黄严忠指出,1980
年代,随着计划经济时代的逝去,居住在城市的官员和干部,开始致力于提高城市医疗水平。另外一方面,医改摧毁了农村的公立医疗体系,许多农民来到城市医院寻求医疗服务。

一名县级医院的神经外科医生向丁香园反应,为了完成卫计委的任务,医院甚至这样管理:如果不签字,就按照丙级病历处理,结果仍有很多医生反抗。

  黄洁夫:一个好医生,敢冒风险,1%的可能性也要挽救病人的生命,把救死扶伤放在第一位。可医患关系越来越紧张,医生要自保,现在很多外科医生跟以前不同,稍有些风险,就让病人家属选择做还是不做(手术)。

考虑到对城市医疗服务激增的需求,中国第七个五年计划(1986-1990)提出要在县级以上医院增加
40
万个床位。讽刺的是,这种试图缓解看病难问题的尝试,导致了医疗资源彻底向城市倾斜。到了
1990 年代,占中国人口 36% 的城镇居民,拥有了中国 80%
的的医疗资源。当时光是在北京,就有超过 200 台 CT
扫描仪,这比英国全国拥有的 CT 扫描仪还多。

1 协议签署后,收效甚微

  医患关系紧张,医生和患者都是受害者,可受害更多的还是患者。

分级诊疗能解决医患关系紧张,但中国尝试建立分级诊疗 7 年一无所获。

这一纸协议达到目的了吗?协议签署后,患者还会再给红包吗?66%
的医生表示协议签署前后,送红包的人数没有什么变化,只有 26%
的医生表示,要求签署协议后,送红包人数减少了。

  记者:30年前有个调查,人们希望选择的职业,医生排在前几位。现在不同了。

我们现在已经知道,经过这么多年一轮又一轮医改,「看病难,看病贵」非但没有解决,反而更加恶化,医患关系也因此崩溃。许多学者提出的建议都大同小异:看病贵是由看病难所引发的,因为大家都跑去三甲医院看病了。而对于看病难来说,既然医疗资源配置严重失衡,优质医疗资源都集中在城市二三级医院,那学习发达国家,建立分级诊疗体系,允许医生自由执业,鼓励发展民营医院、私人门诊不就得了。

充满讽刺的是,8%
的医生表示要求签署协议后,送红包的人数还增加了。有医生表示「本来就没打算送红包的患者会感到莫名其妙,签这样的协议似乎是提醒人家送红包,有此地无银三百两的嫌疑。」

  黄洁夫:确实是这样,现在年轻人都不愿做医生。我的很多老同学、老同事,他们的孩子都不学医了。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏就举例,北京三甲医院 2013
年均次门诊费用已经超过 500 元,平均接诊时间不足 10
分钟。而北京一个中档私人诊所,均次门诊费用不超过 380 元,平均接诊时间
15-20
分钟。如果再对社区门诊补贴房租支出,医疗费用至少能降低一半,患者还不用忍受三甲医院排队的痛苦。

2 协议作用未突显,医生给差评

  记者:你的孩子呢?

2016 年 4 月 6 日,排队的人群涌入北京协和医院。/REUTERS

对此协议,医生们的态度如何?总的来说,93% 的医生不认可这项协议,其中 67%
的医生认为这项协议是无用且荒谬的。有医生反映,「每次叫家属签这个协议时,总有种抬不起头的感觉。」

  黄洁夫:她没学医,学了法律。

其实,2009
年中国新医改强调的就是分级诊疗。然而香港大学一项发表在美国家庭医学委员会杂志
(Journal the American Board of Family Medicine) 上的研究发现,2009
年新医改实行过后,中国基层医疗机构的就诊比例,反而从 2005 年的 63%
下降到了 2013 年的 59%,越来越远离世界卫生组织的 80% 推荐值。

在给协议承载的阻止患者送红包、阻止某些医生收红包和缓和医患关系三项作用打分时,过半的医生选择打
0 分,完全无效。

  谈禁绝红包

一个原因是因为,二三级医院的不合理扩张没有得到有效控制,2012 年,在
23170 家医院中,超过 10% 拥有 500
张以上床位,这对高水平的医疗工作者产生了巨大的虹吸效应——他们认为在大医院工作有着更好的职业发展和社会地位。不到
30%
的医学毕业生愿意选择基层医疗机构,患者同样是在用脚投票。国家卫生主管部门几次发文,要求控制公立医院过快扩张,根本无济于事,因为二三级医院早就不依赖政府财政过活,而且地方政府也不会吃饱了撑着去控制公立医院床位审批、大型设备采购,毕竟这都可以算作是地方政府的政绩。

「送红包」是由过去郎中行医治病,患者为了感谢而送给郎中食物、用品等逐渐演化而来,如今却在患者心中形成了「如果不给医生送好处,医生就不会尽力」这样一种误解。

  让医患签不收红包协议很可笑

许多医生承受这么多非难,却没有意识到他们是垄断医疗体制的牺牲者。

  记者:你刚才说到体制,现在的医疗体制具体有哪些问题?能否举例说明。

中国无法形成分级诊疗体系,还因为政府对医生设置了各种各样的执业限制,阻止医生在公立与私立机构、或者不同的公立机构之间自由流动。在中国,大多数医生都持有事业编制,也就是铁饭碗。一个医学院的学生要想成为一名医生,必须满足三个条件:接受医科学校的专业教育,通过执业医师资格考试并获得执业证书,在一家医疗机构注册,这把医生与公立医院紧紧绑在了一起。现在将医生从二三级医院以行政命令下放到基层医疗机构坐诊,这种做法根本不配称为分级诊疗,纵观世界上几个发达国家,分级诊疗都是自发形成的。

  黄洁夫:国家卫生计生委近期下发通知,要求二级以上公立医院执行,病人进院后和医生签个协议,承诺不收不送红包。这种规定科学合理吗?以药养医好像是医生的责任,让医患双方签不收红包协议书很可笑,医生入职第一天就宣誓过(不收红包)。另外,难道大家签了协议就真的没人收红包了?

广大医生必须得依赖公立医院,而华东师范大学的姚泽麟在中国社会学杂志 (The
Jounal of Chinese Sociology)
上撰文称,由于政府干预,中国医生作为劳动力的价格长期低下。在政府决策者眼中,医疗服务价格越低,患者的需求似乎就越容易得到满足。一些医生放弃职业道德收取的回扣和红包,实际上是在努力挽回自己的经济损失,也是药厂和患者在给他们发工资。如今医生的公众形象已经受损,并且失去了患者的信任,甚至遭到了暴力威胁、伤害,他们中的许多人却完全不知道,自己是整个体制的牺牲者、替罪羊。

  记者:有委员说希望您就医患签署拒绝红包协议这事,牵头写个提案,大家联合交一下。你会写吗?

2006 年 12 月 26 日,深圳市山厦医院医生护士全部佩戴钢盔上班。/视觉中国

  黄洁夫(摇头):要大家联合说,不要签字,这样也不好。你们准确把这个意见反映一下。作为行政命令,本意是好的,只不过是他不懂,既然制定了,我们就跟他们讲清楚,不要专门搞个提案去反对他们,这样没意义。

指望政府开恩允许医生自由执业,基本是痴心妄想。以经济特区闻名的深圳尝试改革,被广东省、国家卫计委为难好几次,目前也只是放开多点执业,而且申请者寥寥无几,2010-2014
年仅有 291
人申请。深圳的多点执业,医生仍然要取得第一执业单位的同意,医生还是「体制内的人」。因为国家卫计委觉得,如果多点执业不经过第一执业单位同意,那就「不方便医院对医生进行管理」了。从这里也能看出,是谁把能缓和医患关系的解决方法挡在门外。

  记者:以你的身份,这个意思被媒体报道出去,会不会得罪卫计委?

也正因为医生等医疗资源被公立医院垄断,民营医院几无与公立医院抗衡的可能。根据国家卫计委数据,在
2014 年,虽然民营医院数量占到了所有医院的 48.52%,但公立医院却拥有
83.16% 的床位,以及 85.02%
的医疗人员,较之前一年只有百分之零点几的改善。

  黄洁夫:我倒是不怕,关键是你们报道得怎么样。报道的好,他们会觉得黄部长敢讲真话,考虑去修改这个政策。写得不好,他们就会说,黄部长是个刺头。(周围有笑声)

2014 年 9 月 3 日,北医三院的挂号窗口。/视觉中国

  谈雾霾防护

中国医改最吊诡的地方在于,一方面要求公立医院医生全心全意为人民服务,另外一方面又将医生置于一个必须考虑自身经济利益的处境。当医患关系恶化时,政府想到的要么是不断地推出「三好一满意」这种要求医生加班加点、无偿奉献的运动,要么就是让医生和患者签署协议,让医生发誓自己不会收受红包,要么像复读机一样说「对暴力伤医零容忍」,这些表态真的有起到哪怕一丁点作用吗?

  雾霾是经济发展的代价

  记者:你怎么看雾霾?

  黄洁夫:雾霾是经济发展的代价和痛苦,我们要共同承受、克服,并一起去改变它。

  记者:你平常戴口罩吗?

  黄洁夫:我不戴,因为戴一般的口罩是无效的。

  记者:可否从医生角度普及一下雾霾天如何正确戴口罩的常识?

  黄洁夫:PM2.5是很微小的,普通的口罩只能阻断PM10这样的大颗粒,10以下阻断不了。防雾霾危害,关键是要把环境治理好,特别是室内的空气净化,这是我们力所能及的。政府发出雾霾橙色、红色警报后,大家一定要少到户外。

  记者:你的意思是,药店里能买到的口罩都没用?

  黄洁夫:不行。防PM2.5的口罩必须是特制的,中间要加很多东西。

  新京报记者魏铭言

相关文章

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

网站地图xml地图